Vorname, Name: *

Geburtsdatum: *

Straße, Hausnr.: *

PLZ, Ort: *

Telefon: *

E-Mail: *

Kfz-Kennzeichen: *

Fahrzeugidentnummer: *

Vorversicherer: *

Versicherungsscheinnummer: *

Versicherungsprämie: *

Zahlungsweise: *

Teilkasko vorhanden: *

Vollkasko vorhanden: *

Schutzbrief vorhanden: *

Ich bestätige, dass: der Versicherungsnehmer bei Versicherungsbeginn zwischen 22 und 70 Jahre alt ist die bisherige Kfz-Versicherung nicht vom Vorversicherer gekündigt wurde • der Schadenverlauf des bestehenden Versicherungsvertrags seit mindestens 24 Monaten keinen regulierten Kfz-Haftpflichtschaden aufweist • es sich bei dem zu versichernden Fahrzeug um einen PKW mit amtlichem Kennzeichen, ohne besonderen Verwendungszweck handelt.: *